原標(biāo)題：科普｜不能“遇炎又止”，要大膽對(duì)變應(yīng)性鼻炎說(shuō)不！
“桃花紅，柳絮飄，又是一年春來(lái)到！”
氣溫回暖，萬(wàn)物復(fù)蘇，春天已悄然而至，這是一個(gè)百花爭(zhēng)艷的季節(jié)，而往往這個(gè)時(shí)候很多患有變應(yīng)性鼻炎的朋友其實(shí)早已提前感知到春的到來(lái)。年復(fù)一年，每到花開遍地盡馨香的時(shí)候，越來(lái)越多的人經(jīng)歷著變應(yīng)性鼻炎的反復(fù)侵?jǐn)_，終日躲躲藏藏、遮遮掩掩，時(shí)而清晰的呼吸仿佛成了他們的一種奢望。同時(shí)這也給我們?cè)斐梢环N假象：鼻炎年年治，鼻炎又年年犯，治了等于沒(méi)治。因此，很多鼻炎患者索性就選擇放棄治療，任其發(fā)展。殊不知，鼻炎還會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響人們健康。究其原因，大多數(shù)人并未真正重視變應(yīng)性鼻炎的綜合管理。接下來(lái)我就近年來(lái)變應(yīng)性鼻炎的診療進(jìn)展做一介紹，并說(shuō)明其防治措施和綜合管理方案，以便大家對(duì)變應(yīng)性鼻炎有更深刻的認(rèn)識(shí)，最終實(shí)現(xiàn)癥狀的長(zhǎng)期有效控制。
1、變應(yīng)性鼻炎新認(rèn)識(shí)
變應(yīng)性鼻炎，又稱過(guò)敏性鼻炎，是易感個(gè)體在特殊環(huán)境下鼻黏膜發(fā)生過(guò)度敏感反應(yīng)而引起的非感染性炎癥。變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時(shí)的典型癥狀有陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分人群還伴有嗅覺(jué)減退、眼睛癢和咳嗽。目前我國(guó)變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率已接近20%，呈現(xiàn)出城市高于農(nóng)村、大城市高于小城市的分布特點(diǎn)。
根據(jù)環(huán)境中敏感物質(zhì)（過(guò)敏原）的種類不同，變應(yīng)性鼻炎可分為季節(jié)性和常年性兩類。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎也被稱為花粉癥，通常是由于對(duì)某些季節(jié)性植物的花粉過(guò)敏所引起，比如春季的樹木花粉、夏季的草地花粉或秋季的雜草花粉，在我國(guó)南北方花粉癥的發(fā)生還受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎可發(fā)生于任何年齡，以青年人較為常見。每到花粉播散季節(jié)便突然發(fā)病、癥狀較重，嚴(yán)重影響正常的生活、工作和學(xué)習(xí)，而待花期一過(guò)多數(shù)患者不治而愈。周而復(fù)始，年復(fù)一年。常年性變應(yīng)性鼻炎不受季節(jié)性因素影響，通常是由于長(zhǎng)期接觸到室內(nèi)過(guò)敏原而引起的，比如家居塵螨、室內(nèi)霉菌、寵物皮屑和蟑螂等，由于人們常年能接觸到這類過(guò)敏原，因此一年四季都有鼻炎癥狀。近年來(lái)，喂養(yǎng)寵物（如貓、狗等）的家庭也越來(lái)越多，寵物的皮屑、唾液、尿液以及被毛中的蛋白質(zhì)等物質(zhì)可能成為過(guò)敏原，觸發(fā)人體的過(guò)敏反應(yīng)。寵物引發(fā)的變應(yīng)性鼻炎呈現(xiàn)較快上升趨勢(shì)，值得關(guān)注。
隨著基礎(chǔ)研究創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)和臨床試驗(yàn)研究不斷進(jìn)展，研究者發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)神經(jīng)-免疫失調(diào)也參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展，比如鼻癢是鼻黏膜感覺(jué)神經(jīng)激活后的生物學(xué)效應(yīng)，打噴嚏和流鼻涕是各種神經(jīng)反射產(chǎn)生的效應(yīng)等，為臨床上開展鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)提供了理論依據(jù)。
2、放任變應(yīng)性鼻炎有哪些危害？
目前，變應(yīng)性鼻炎已成為全球性健康問(wèn)題，其本身雖然不是威脅生命的嚴(yán)重疾病，但長(zhǎng)期發(fā)病會(huì)誘發(fā)許多伴隨疾病。包括：
支氣管哮喘
變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，40%的變應(yīng)性鼻炎患者可合并哮喘，來(lái)自鼻腔的變應(yīng)性炎癥常常會(huì)誘發(fā)支氣管哮喘和下呼吸道反應(yīng)性增高，常被形容為“同一氣道、同一疾病”。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)17年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎患兒如果沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范治療，最終有70%可發(fā)展為哮喘，如此驚人的數(shù)字提示在兒童期間抓緊變應(yīng)性鼻炎的治療對(duì)預(yù)防哮喘是非常重要和關(guān)鍵的。
慢性鼻竇炎
變應(yīng)性鼻炎與慢性鼻竇炎密切相關(guān)，可引起鼻黏膜腫脹和黏膜纖毛清除功能障礙，影響慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度和治療效果。
分泌性中耳炎
變應(yīng)性鼻炎患者由于經(jīng)常鼻塞，或中耳黏膜的變應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致中耳壓力失衡，常伴有耳悶、耳脹、耳痛等癥狀，形成中耳積液及聽力下降，是兒童分泌性中耳炎發(fā)病的相關(guān)因素之一。
上氣道咳嗽綜合征
鼻腔炎癥引起鼻分泌物倒流至鼻腔后部和咽喉等部位，直接或間接刺激咽喉部感受器，產(chǎn)生以咳嗽、咽喉痛等臨床表現(xiàn)的一類疾病，是兒童和成人慢性咳嗽的常見病因。
過(guò)敏性結(jié)膜炎
變應(yīng)性鼻炎患者常會(huì)出現(xiàn)眼癢、流淚和紅眼等癥狀，尤其在花粉播散季節(jié)眼部癥狀更多見。
睡眠障礙
變應(yīng)性鼻炎的嚴(yán)重程度與睡眠障礙密切相關(guān)，其對(duì)睡眠的影響是多方面的。鼻塞、流涕和鼻癢等癥狀可使入睡困難，入睡后頻繁醒來(lái)，影響睡眠的連續(xù)性和深度，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，長(zhǎng)此以往可能會(huì)對(duì)身體和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。
可見，這些伴隨疾病會(huì)給患者的生活質(zhì)量和健康造成不利影響。面對(duì)鼻炎反復(fù)發(fā)作，我們不能望而卻步，更要主動(dòng)出擊。及時(shí)診斷和綜合管理變應(yīng)性鼻炎以及其伴隨疾病是非常重要的。有效的治療和管理可以幫助減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，并提高患者的生活質(zhì)量。
3、變應(yīng)性鼻炎能夠根治嗎？
變應(yīng)性鼻炎是一種慢性炎癥性疾病，單憑一種或聯(lián)合治療手段尚不能徹底治愈，但通過(guò)規(guī)范化的綜合防治能夠長(zhǎng)期控制鼻炎的各種癥狀，顯著改善患者生活質(zhì)量。而對(duì)持有“鼻炎是治不好的病”觀點(diǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，加強(qiáng)疾病管理和隨訪。
4、如何科學(xué)有效防治變應(yīng)性鼻炎？
《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022，修訂版）》提出，變應(yīng)性鼻炎的治療原則為“防治結(jié)合，四位一體”，提倡疾病的綜合管控，包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，而患者健康教育滲透于各個(gè)防控環(huán)節(jié)。從治療方法分類來(lái)看，變應(yīng)性鼻炎治療主要包括對(duì)因治療和對(duì)癥治療，其中環(huán)境控制和免疫治療為對(duì)因治療，藥物治療為對(duì)癥治療。基于變應(yīng)性鼻炎和哮喘發(fā)病中神經(jīng)-免疫調(diào)控失衡的創(chuàng)新性重大發(fā)現(xiàn)提出的神經(jīng)阻斷術(shù)，在最新指南中被列為變應(yīng)性鼻炎的輔助治療手段。通過(guò)阻斷支配鼻腔的自主神經(jīng)（主要是副交感神經(jīng)），能夠降低鼻黏膜敏感度和減少腺體分泌，從治療分類來(lái)看與屬于一種對(duì)因治療。
（1）環(huán)境控制：主要是指避免或減少接觸過(guò)敏原和各種刺激物，是變應(yīng)性鼻炎防治策略中的一個(gè)重要組成部分。環(huán)境分“大”環(huán)境和“小”環(huán)境。“大”環(huán)境是指我們生活、工作和娛樂(lè)所處的空間，而“小”環(huán)境即是我們的鼻腔。因此，在環(huán)境控制環(huán)節(jié)要注意“大”、“小”兼顧，不能顧此失彼。
許多過(guò)敏原在“大”環(huán)境中無(wú)處不在，無(wú)法完全避免，比如春季室外播散的花粉、公共場(chǎng)所空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)中漂浮的粉塵和喂養(yǎng)多年家庭寵物的毛屑等。因此，針對(duì)具體的患者需制訂個(gè)體化的過(guò)敏原防控策略。對(duì)花粉過(guò)敏的患者，在花粉濃度較高的季節(jié)最好避開播散高峰期（早晨和黃昏）進(jìn)行室外活動(dòng)。對(duì)塵螨過(guò)敏患者，可以通過(guò)控制濕度、減少塵螨的食物來(lái)源和生存區(qū)域、防塵螨材料隔離、熱處理或冷凍殺滅被服塵螨等措施進(jìn)行防控。對(duì)寵物毛屑過(guò)敏的患者來(lái)說(shuō)，最有效的預(yù)防措施是避免與寵物接觸。然而，對(duì)于不希望放棄家中寵物的人來(lái)說(shuō)，還可以通過(guò)以下措施減輕過(guò)敏癥狀：定期給寵物洗澡并梳理其被毛，以減少皮屑和過(guò)敏原的釋放；定期清潔家居，包括地板、地毯、沙發(fā)、窗簾等，以減少寵物皮屑和其他過(guò)敏原的積聚；使用空氣凈化器去除空氣中的過(guò)敏原；對(duì)寵物唾液、被毛和排泄物中過(guò)敏原蛋白質(zhì)敏感的患者，可以考慮給寵物喂養(yǎng)脫敏貓糧或狗糧，減少過(guò)敏原蛋白質(zhì)的產(chǎn)生，從而緩解過(guò)敏癥狀。
花粉季節(jié)室外活動(dòng)佩戴防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡，涂抹鼻腔花粉阻隔劑，減少花粉吸入鼻腔或與眼部接觸。從室外活動(dòng)回來(lái)或接觸寵物后記得勤洗手、洗臉，并及時(shí)用生理鹽水清洗鼻腔，有助于清除鼻眼周圍和鼻腔過(guò)敏原和黏膜表面的灰塵等。同時(shí)兼顧“大”、“小”環(huán)境防護(hù)才能有效避免接觸過(guò)敏原，真正實(shí)現(xiàn)環(huán)境控制。
（2）藥物治療：針對(duì)環(huán)境控制不利或無(wú)效的患者，為了能夠迅速緩解鼻炎癥狀，可選擇藥物治療。治療鼻炎藥物包括鼻用或口服抗過(guò)敏藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素和改善鼻腔通氣鼻噴劑等。應(yīng)咨詢醫(yī)生后規(guī)范使用藥物，以便最大限度提高療效、減少副作用。
（3）免疫治療：是針對(duì)已知敏感過(guò)敏原的一線對(duì)因治療方法，給予患者逐步增加劑量的過(guò)敏原提取物，通過(guò)誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受使患者再次接觸相應(yīng)過(guò)敏原時(shí)癥狀明顯減輕，甚至不產(chǎn)生癥狀。免疫治療分為劑量累加和維持兩個(gè)階段，有可能改變疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防變應(yīng)性鼻炎發(fā)展為哮喘，其總療程需3-5年。免疫治療常與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)因?qū)ΠY，既能快速又能長(zhǎng)期控制鼻炎癥狀。常年性變應(yīng)性鼻炎患者需要長(zhǎng)期接受治療，為避免藥物副反應(yīng)，應(yīng)該首先考慮免疫治療。值得注意的是部分患者無(wú)法明確敏感的過(guò)敏原，并且免疫治療的療效并非百分之百。
（4）靶神經(jīng)治療：包括藥物和外科治療。
鼻黏膜內(nèi)分布著各種類型的神經(jīng)纖維，發(fā)揮不同作用。變應(yīng)性鼻炎時(shí)這些神經(jīng)纖維與鼻黏膜內(nèi)免疫細(xì)胞發(fā)生交互作用，參與鼻炎的發(fā)生和發(fā)展。神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)可以引發(fā)鼻黏膜內(nèi)血管舒張、血管通透性增加、腺體分泌亢進(jìn)等反應(yīng)，與過(guò)敏性鼻炎的臨床癥狀密切相關(guān)，比如鼻癢、流清水鼻涕、打噴嚏等，因此過(guò)敏性鼻炎又被稱為“神經(jīng)源性炎癥”。針對(duì)降低神經(jīng)興奮性的藥物或外科手段，比如抗膽堿能受體拮抗劑、翼管神經(jīng)切斷術(shù)和鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，也是目前臨床上常用的對(duì)因治療方法。
5、多種治療方法選擇的原則。
單一療法并不能決定變應(yīng)性鼻炎治療的成敗，往往需要將上述多種變應(yīng)性鼻炎防治方法“因時(shí)因人”綜合應(yīng)用才能發(fā)揮最優(yōu)效果。治療總原則：以防為主、“短期”藥物、“長(zhǎng)期”免疫、“擇期”手術(shù)。選擇治療方法時(shí)應(yīng)該考慮患者的整體健康狀況、病史、過(guò)敏原接觸的頻率以及對(duì)藥物的反應(yīng)等因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極進(jìn)行個(gè)性化治療。
撰文：王衛(wèi)華 上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）耳鼻咽喉科
（王衛(wèi)華）
